Candidater au FID MED Provence 2022

Nom de la société *

Activité / Secteur *

Adresse postale *

Adresse 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Site / URL

Dirigeant-e *

Prénom

Nom

Téléphone *

E-mail *

% de détention du capital *

Profil (formation, expériences, …)

Contact pour le Financial Innovation Day (si différent du/de la dirigeant-e)

Prénom

Nom

Téléphone

E-mail

% de détention du capital

Profil (fonction, formation, expériences, …)

Situation de l'entreprise (sélectionnez la bonne réponse) *

Jeune entreprise innovante (cochez la bonne réponse) *

INFORMATIONS JURIDIQUES ET FINANCIÈRES

Date de création de l'entreprise (cf.KBIS) *//

Forme juridique *

Date de clôture comptable *//

Capital social – Montant *

Géographie du capital – % détenus par des personnes physiques

Géographie du capital – % détenus par des personnes morales

Géographie du capital – % détenus par un ou des Fonds d'Investissement

Levées de fonds déjà réalisées ? (cochez la bonne réponse) *

Si oui : amorçage (montant, date, investisseur(s))

Si oui : capital développement (montant, date, investisseur(s))

Exercice N-2 : Chiffre d'affaires (2019 si existant)

Exercice N-2 : Effectif (2019 si existant)

Exercice N-2 : Chiffre d'affaires (2020 si existant)

Exercice N-2 : Effectif (2020 si existant)

Exercice en cours : Chiffre d'affaires prévisionnel (2022) *

Exercice en cours : Effectif prévisionnel en fin d'exercice (2022) *

Exercice N+1 : Chiffre d'affaires prévisionnel (2021) *

Exercice N+1 : Effectif prévisionnel fin d'exercice (2021) *

INFORMATIONS LIÉES AU BESOIN DE FINANCEMENT

Décrivez votre solution/produit : *

Vous avez la possibilité de joindre une plaquette ou tout autre document de présentation permettant d’améliorer la compréhension de votre activité

Quelles sont vos innovations les points différenciant vs les concurrents éventuels ? *

Quel(s) sont les marché(s) cible(s) ? *

Quel est le modèle économique ? (abonnement, fees, …) *

Commentaires libres : (optionnel)

Type de financement demandé : (sélectionnez la bonne réponse) *

Montant du financement demandé

Périmètre complémentaire des besoins exprimés : (sélectionnez la/les bonne(s) réponse(s) ou remplissez "autre")

Business Angel
Subventions
Dettes bancaires

Autre :

Commentaires libres (optionnel)

Explication de la demande de financement – Destination et utilisation des fonds demandés : (Sélectionnez la/les bonne(s) réponse(s) ou remplissez "autre")

Recherche et développement
Développement commercial
Développement international

Autre :

Commentaires libres : (optionnel)

Joindre un fichier

Un business plan, un prévisionnel de trésorerie N et N+1 ou tout autre document permettant de comprendre la demande (plaquette, …)