Candidatez au FID MED Provence Candidater au Fid Med Provence 2021 – ouverture des candidatures FidMed Provence rentrée 2021 – Formulaire candidature ProvenceVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.1Général2Informations juridiques et financières3Informations liées au besoin de financementNom de la société *Activité / Secteur *Adresse postale *Adresse 1Adresse ligne 2VilleÉtat / Province / RégionCode postalAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivie (État plurinational de)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIran (République islamique d')Irlande (République d’)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du Nord (République de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldova (République de)MonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine (État de)PanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du NordRwandaRépublique DominicaineRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint Martin (partie française)Saint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (partie hollandaise)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)Taïwan, province de ChineTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (République bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat de la cité du VaticanÉtats-Unis d’AmériqueÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges (Américaines)Îles Vierges (Britanniques)Îles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandPaysSite / URLDirigeant-e *PrénomNomTéléphone *E-mail *% de détention du capital *Profil (formation, expériences, ...)Contact pour le Financial Innovation Day (si différent du/de la dirigeant-e)PrénomNomTéléphoneE-mail% de détention du capitalProfil (fonction, formation, expériences, ...)Situation de l'entreprise (sélectionnez la bonne réponse) *Start-upEntreprise en croissanceJeune entreprise innovante (cochez la bonne réponse) *OuiNonSuivantINFORMATIONS JURIDIQUES ET FINANCIÈRESDate de création de l'entreprise (cf.KBIS) *JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/AAAA202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Forme juridique *Date de clôture comptable *JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/AAAA202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Capital social - Montant *Géographie du capital - % détenus par des personnes physiquesGéographie du capital - % détenus par des personnes moralesGéographie du capital - % détenus par un ou des Fonds d'InvestissementLevées de fonds déjà réalisées ? (cochez la bonne réponse) *OuiNonSi oui : amorçage (montant, date, investisseur(s))Si oui : capital développement (montant, date, investisseur(s))Exercice N-2 : Chiffre d'affaires (2018 si existant)Exercice N-2 : Effectif (2018 si existant)Exercice N-1 : Chiffre d'affaires (2019 si existant)Exercice N-1 : Effectif (2019 si existant)Exercice en cours : Chiffre d'affaires prévisionnel *Exercice en cours : Effectif prévisionnel en fin d'exercice *Exercice N+1 : Chiffre d'affaires prévisionnel (2021) *Exercice N+1 : Effectif prévisionnel fin d'exercice (2021) *PrécédentSuivantINFORMATIONS LIÉES AU BESOIN DE FINANCEMENTDécrivez votre solution/produit : *Vous avez la possibilité de joindre une plaquette ou tout autre document de présentation permettant d'améliorer la compréhension de votre activitéQuelles sont vos innovations les points différenciant vs les concurrents éventuels ? *Quel(s) sont les marché(s) cible(s) ? *Quel est le modèle économique ? (abonnement, fees, ...) *Commentaires libres : (optionnel)Type de financement demandé : (sélectionnez la bonne réponse) *Capital amorçage1er tour de développement2ème tour de développementPérimètre complémentaire des besoins exprimés : (sélectionnez la/les bonne(s) réponse(s) ou remplissez "autre")Business AngelSubventionsDettes bancairesAutre :Commentaires libres (optionnel)Explication de la demande de financement - Destination et utilisation des fonds demandés : (Sélectionnez la/les bonne(s) réponse(s) ou remplissez "autre")Recherche et développementDéveloppement commercialDéveloppement internationalAutre :Commentaires libres : (optionnel)Joindre un fichierUn business plan, un prévisionnel de trésorerie N et N+1 ou tout autre document permettant de comprendre la demande (plaquette, ...) PrécédentNameEnvoyer
